Domanda in 
Bollo 

Al Comune  di 	_________________

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER LUMINARIE RELIGIOSE E CIVILI

Il sottoscritto 	
nato a 	Prov.	Il	
residente in		Via	n.	
	Codice fiscale	Partita IVA		
in qualità di:
□ titolare dell’omonima impresa individuale
Cod. Fiscale _______________________ Partita I.V.A. __________________________
Con sede nel Comune di _________________________ Provincia di _______________
Denominazione della Ditta _________________________________________________
Via Piazza, ecc______________________________ n° _______ Tel _______________
Fax ____________ E-mail _______________ 
N° di iscrizione Registro Imprese) CCIAA di _________ n° iscrizione________________
Data di iscrizione _____________
□ legale rappresentante della Società :
Cod. Fiscale _______________________ Partita I.V.A. __________________________
Denominazione o ragione sociale ____________________________________________
Con sede nel Comune di _________________________ Provincia di _______________
Via Piazza, ecc______________________________ n° _______ Tel _______________
Fax _______________ E-mail _______________ 
N° di iscrizione Registro Imprese) CCIAA di _________ n° iscrizione________________
 data di iscrizione ______________
autorizzato ad inoltrare la presente dichiarazione in forza dei poteri conferitigli dai patti sociali,
domiciliato per la carica ed ai fini della presente istanza presso la sede della società rappresentata oppure __________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ai sensi dell'articolo 57 del TULPS e 110 del relativo Regolamento d'esecuzione

CHIEDE

il rilascio della autorizzazione  per poter installare l'impianto di illuminazione temporanea in occasione di ______________________, che sarà messo in funzione dal giorno ___________ al giorno _________, con accensione dalle ore ______ alle ore _________, nelle strade e piazze indicate e sotto descritte:	

ELENCO DELLE VIA E PIAZZE OVE SONO INSTALLATE LE LUMINARIE:

Ai fini di cui sopra, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del Decreto Presidente Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000), il sottoscritto,
dichiara:
□ che le caratteristiche dell'impianto, le modalità di installazione e la data di inizio e fine installazione, sono quelle riportate nella tipologia d'impianto allegata a firma propria;
□ che l’impianto verrà installato in conformità alla normativa vigente in materia  e che prima della messa in funzione e accensione dello stesso, sarà depositata apposita certificazione di conformità;
□ che l’impianto che  verrà  installato non crea problemi nè ostacoli alla pubblica viabilità, rendendo libero  transito ai veicoli, autocarri, e pedoni, e nel rispetto del C.D.S. D.lgs 285/92, e in attuazione al relativo Regolamento di esecuzione D.P.R. 495/92 e successive modifiche;
□ di assumersi ogni e qualsiasi responsabilità comunque connessa all'installazione, al mantenimento in opera, allo smontaggio ed al funzionamento dell'impianto e di impegnarsi a mantenerlo in uso e a farlo funzionare nel rispetto della normativa vigente;
□ di non avere carichi pendenti in corso, di non essere condannato per reati i quali non è consentita l’attività di cui si richiede l’autorizzazione o nulla osta e di possedere i requisiti morali previsti dagli artt. 11 – 12 – 92 del T.U.L.P.S. del 18.06.1931, n. 773, ai fini dell’ottenimento della autorizzazione di Polizia;
□ di essere incensurato e di non aver riportato condanne o procedure per l'irrogazione di misure di prevenzione;
□ che sul conto della società o consorzio di cui sopra non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'articolo 10 della Legge 31.05.65 n. 575, che tali cause non sussistono nei miei confronti, e di non essere a conoscenza che le stesse cause sussistano a carico di tutti i miei familiari conviventi, sotto indicati:	
COGNOME E NOME	DATA E LUOGO NASCITA	RESIDENZA	

			

Allega alla presente:

□¦ Relazione e tipologia di impianto che verrà installato 	

□¦ Copia lettera d'incarico della Associazione/Ente che ha commissionato la luminaria 	

□¦ Copia della richiesta di occupazione del suolo pubblico presentata (ove occorra)	

□¦ Copia della polizza assicurativa di responsabilità civile terzi relativa all'attività	

□¦	

□¦ Una marca da bollo per l’autorizzazione	

□¦ Copia di un documento di riconoscimento valido del richiedente	
□¦ Si ricorda che prima di mettere in esercizio e l’accensione della luminaria, dovrà essere presentato all’ufficio in indirizzo, il certificato di conformità dell’impianto, ai sensi della normativa vigente in materia ( D.M.  37\2008). 	

Informativa ai sensi dell'articolo 23 D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (articolo 48 DPR 28.12.2000 n. 445)
Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati forniti per l'espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune, solo con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazioni e servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano.	

____________________ lì ____________	

IL DICHIARANTE
___________________________________

 N.B. La firma apposta dal dichiarante non è soggetta ad autenticazione , ai sensi dell’art. 38, comma 3 del D.P.R. 28.12.200, n° 445 “Testo Unico delle disposizioni Legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, nei seguenti casi:
1.	se apposta in presenza delk dipendente addetto a ricevere l’atto;
2.	che il documento sia presentato unitamente a copia fotostatica, ancorché non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.	

□ Per ogni eventuale chiarimento relativo alla presente domanda di autorizzazione per  luminarie religiose o civili si chiede di contattare il Signor/lo studio tecnico:	
Cognome e nome o denominazione	Per eventuali Emergenze 
Telefono ____________
Cellulare ____________
Fax ________________
E-mail ______________
Altro Specificare ______
___________________
___________________